Si bien toda la población está en riesgo de infección con el coronavirus (SARS-CoV-2), las personas mayores, a menudo frágiles y sujetas a multimorbilidad, tienen el mayor riesgo de enfermedad grave y mortal. La experiencia de Italia muestra una edad media de muerte de 79 años para los hombres y 82 para las mujeres [1]. La enfermedad grave con un resultado incierto y situaciones de fin de vida requieren buenos cuidados paliativos para los pacientes afectados. La Asociación de Medicina Paliativa Geriátrica (FGPG) promueve la integración de un enfoque de cuidados paliativos y habilidades en el cuidado de personas mayores y muy mayores, tanto en el entorno hospitalario como en el hogar. La pandemia actual y la publicación de las Directrices SAMS "Pandemia COVID-19: triaje para el tratamiento de cuidados intensivos bajo la escasez de recursos" [2] han llevado al FGPG a preparar estas recomendaciones para la práctica.
Planificación anticipada de la atención (ACP)
Se espera un curso severo de enfermedad por COVID-19, en particular en pacientes de edad avanzada con multimorbilidad. A pesar de la hospitalización y los cuidados intensivos, la mortalidad en este grupo es muy alta: en la experiencia de los especialistas en cuidados intensivos, sobreviven muy pocos pacientes ancianos con ventilación mecánica y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Por esta razón, la pregunta de si el ingreso hospitalario está indicado para pacientes ancianos con COVID-19 con multimorbilidad debe considerarse con mucho cuidado; solo puede ser apropiado en caso de complicaciones de enfermedades concurrentes. La mayoría de las personas preferiría morir, no en una unidad de cuidados intensivos, sino en su entorno familiar. En consecuencia, la planificación anticipada de la atención es de vital importancia antes o, a más tardar, cuando se diagnostica la infección.
“La comunicación abierta, adecuada y comprensiva con el paciente y, si lo desea, también con sus familiares, es un aspecto importante del tratamiento y cuidados paliativos. Una explicación comprensible, repetida y gradual permite al paciente desarrollar expectativas realistas, expresar sus propios deseos y tomar decisiones ”[3]. Explicar no solo la naturaleza grave de la infección y el mal pronóstico, incluso con cuidados intensivos, sino también las posibilidades de los cuidados paliativos, le permite al paciente tomar una decisión autónoma sobre cómo proceder. La decisión individual debe discutirse con los familiares que cuidan al paciente y documentarse adecuadamente (instrucciones anticipadas, plan de atención de emergencia), y debe ser accesible en todo momento, p. para médicos de urgencias. Si un paciente decide no recibir tratamiento hospitalario, se deben hacer planes para los cuidados paliativos en el hogar (de enfermería).
Medidas de cuidados paliativos
Todas las medidas farmacológicas (tabla 1) deben adaptarse a las posibilidades del entorno de atención en cuestión. Como la condición del paciente puede deteriorarse muy rápidamente, las recetas deben hacerse con anticipación para los problemas que se espera que surjan, y documentarse en un plan de emergencia. Los medicamentos, junto con el equipo requerido para su administración, deben estar disponibles en el sitio donde se brindará la atención. Además de las formas de dosificación oral, también se debe prescribir una formulación subcutánea alternativa.
tabla 1
Recomendaciones de tratamiento para los síntomas esperados más comunes (atención brindada por Spitex / familiares en el hogar o por personal de enfermería en un hogar)
Síntoma - Medidas - Notas
1. Fiebre: Paracetamol: 4 × 500 mg tab / supp. Metamizol: 4 × 500–1000 mg tab / gotas / supp
2. Además, métodos físicos: Insuficiencia respiratoria Oxígeno suplementario, si está disponible Morfina 2%: 5 (–10) gotas, hasta por hora Clorhidrato de morfina: 2.5–5 mg s.c., hasta media hora Con el tratamiento con opioides existente, aumente las dosis en consecuencia Deje entrar aire fresco. Levantar la parte superior del cuerpo. Proporcionar tranquilidad. Insuficiencia respiratoria aguda Además de la morfina: Spray nasal de midazolam 0,5 mg por pulverización. Midazolam 1–2 mg s.c., hasta 4 veces por hora Para el estrés respiratorio severo, sedación regular con 2 mg de midazolam s.c.
3. Ansiedad: Lorazepam expidet 1 mg, hasta 4 veces al día Midazolam (ver arriba)
4. Tos: gotas de morfina / s.c., Como se describió anteriormente, Codeína 50 mg, hasta 3 veces al día.
5. Dolor: Morfina (como para dificultad respiratoria) Si se requiere regularmente, posiblemente fentanilo o buprenorfina transdérmica.
6. Náuseas: Metoclopramida 10 mg tab / gotas / s.c., 4 veces al día. Domperidona 10 mg tabulador bucodispersable, 4 veces al día
7. Delirio: Haloperidol 5–10 gotas / 1 mg s.c., 6 veces al día. Midazolam (como para dificultad respiratoria aguda) Crear un ambiente tranquilo
8. Boca seca: Higiene oral regular Los fluidos parenterales no son útiles, son más una carga. Para la administración subcutánea, una enfermera puede insertar y fijar una aguja de mariposa (2 dedos por debajo de la clavícula). Por lo tanto, se puede evitar la punción venosa repetida y se puede instruir a los familiares sobre el procedimiento para las inyecciones. Se puede encontrar más información útil en el folleto de paliativos sobre el apoyo a los moribundos (Die Begleitung Sterbender) [4].
Hay recomendaciones separadas disponibles para el tratamiento de pacientes con COVID-19 en el entorno de pacientes hospitalizados:
Canal paliativo: https://www.palliative.ch/en/professionals/task-forces/fokus-corona/
Asociación Alemana de Medicina Paliativa (DGP): https://www.dgpalliativmedizin.de/neuigkeiten/empfehlungen-der-dgp.html
Cuidado y apoyo.
Si se atiende a los pacientes en el hogar, los profesionales de enfermería y, si es posible, los equipos móviles de cuidados paliativos (MPC) deben brindar el apoyo necesario. Si es necesario, los equipos de MPC también deben ser llamados a residencias y hogares de ancianos para garantizar un tratamiento óptimo.
En situaciones complejas, se puede consultar a especialistas regionales en medicina paliativa (www.palliativkarte.ch).
A pesar de la prohibición de visitas a hogares de cuidado, se debe ofrecer a los familiares la oportunidad de estar con el paciente y decirle adiós, al tiempo que se cumplen las medidas de protección. También deberían recibir el apoyo adecuado.
Otras lecturas:
Fachgesellschaft Paliativos Geriatría FGPG. Grundsatzpapier Geriatría paliativa Fachgesellschaft Paliativos Geriatría FGPG. Grundsatzpapier Autonomie und Selbstbestimmung im Blick auf die Palliative Geriatrie
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